__________________районного суду  
Позивач ПІП____________________,
м.______, вул.______________,
Відповідач:ПІП __________________,
м. __________, вул.______________,

 

ПОЗОВНА ЗАЯВА
про встановлення режиму окремого проживання подружжя


                "___" ____________ 20_ р. між мною та Відповідачем було укладено шлюб. За час нашого сімейного життя склалися обставини ________________ (перелік), які призвели до неможливості та небажання з мого боку спільного проживання з Відповідачем. Умови для окремого проживання нашого подружжя наявні.
                На підставі вищевикладеного, керуючись ч. 1 ст. 119 Сімейного кодексу України та ст. ст. 4, 5 Цивільного процесуального кодексу України, 

ПРОШУ:

1. Встановити режим окремого проживання з моїм чоловіком ПІП_____________________. 
2. Викликати в судове засідання свідків ___________________.

Додатки:
1. Копія позовної заяви
2. Копія свідоцтва про укладення шлюбу

«____»___________20__р.

Підпис _____________