litceymos.ru 1



ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 30 листопада 2011 р. № 1232

Додаток 6
до Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань
і аварій на виробництві



Форма Н-2

______________________________ ________________________________

(найменування підприємства, (найменування організації,

______________________________ ________________________________

код згідно з ЄДРПОУ, прізвище, ім’я та

______________________________ ________________________________

реєстраційні відомості про підприємство по батькові її керівника

______________________________ ________________________________

як платника єдиного внеску на чи особи, яким

______________________________ ________________________________

загальнообов’язкове державне надсилається повідомлення,

_______________________________ ________________________________

соціальне страхування) адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ р.

з _______________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від ___ ______________ 20__ р. № _____)


1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз ________________________________________________________________


________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку

________________________________________________________________

(потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,

_______________________________________________________________

установлено інвалідність I, II, III групи, помер)


4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,

робочих днів _____________________________________

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з
___ __________ 20__ р. по ___ __________ 20__ р., тривалість тимчасової

непрацездатності, робочих днів _______________________

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень

___________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального

страхування від нещасних випадків та професійного

захворювання (далі — Фонд) __________________________

а саме:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком

непрацездатності, усього ____________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________

2) сума витрат на поховання потерпілого, усього ________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________

3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його


переведення на легшу роботу, усього __________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду __________________

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами

підприємства за порушення вимог законодавства

про охорону праці, пов’язаних з нещасним випадком,

у тому числі за його приховування ____________________

5) вартість зіпсованого у зв’язку з нещасним випадком

(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,

споруд ___________________________________________

6) інші витрати _____________________________________

у тому числі за рахунок коштів Фонду ________________

Роботодавець __________________ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)


Головний бухгалтер _______________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

МП

________
Примітки: 1. Кодування повідомлення є обов’язковим.

2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я
(МКХ-10).

3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів.

4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду.

Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності.

Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.

_____________________