litceymos.ru 1

АНКЕТА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ

(заповнювати розбірливо українською мовою)


РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКУ (заповнюються реєстроутримувачем)

№ особового рахунку




Дата відкриття рахунку




Номер запису про відкрит­тя рахунку за журналом




Поточна частка статутн. фонду (%)




Дата закриття рахунку




Номер запису про закриття рахунку за журналом




ТИП ОСОБИ (заповнюються реєстроутримувачем)




Одноосібний власник




Спів­власник




Номінальний утримувач




Заставо­держатель




Уповнова­жена особа




Емітент


1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ (обов'язкові для заповнення)

Ідентифікаційний код (для резидентів - ЄДРПОУ): ____________________________ Повне найменування: ______


_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Скорочене найменування: _________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Країна реєстрації ____________________________, № свідоцтва про державну реєстрацію __________________, назва органу, що видав свідоцтво __________________________________________________________________

_________________________________________________ дата видачі свідоцтва ”_____”_____________19____р.

Місцезнаходження (згідно з реєстраційними документами): Індекс_______________________Область____________________________________________________________

Район_______________________________________Насел.пункт_________________________________________

Вул.________________________________________________________Буд.____________________Кв.__________

Фактична адреса: Індекс__________________Область__________________________________________________

Район_______________________________________Насел.пункт_________________________________________

Вул.________________________________________________________Буд.____________________Кв.__________

Код міжміського зв’язку__________ , телефони_______________________________________________________,

факс __________________________ Електронна пошта ________________________________________________

Банківські реквізити: р/р № ___________________________ в банку ______________________________________

____________________________________________________________________ МФО ______________________

2. ПЕРЕЛІК УПОВНОВАЖЕНИХ ПРЕДСТАВНИКІВ (ОСІБ, ЩО МАЮТЬ ПРАВО ПІДПИСУ) - обов’язково:


Прізвище, ім'я, по батькові

Посада

Дані документу, на підставі якого представник представляє юридичну особу

Зразок підпису







































3. УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ

Прізвище, ім`я, по батькові (для юридичної особи - код ЄДРПОУ та найменування) _________________________

_______________________________________________________________________________________________

Дані документу, що посвідчує особу (заповнюється, якщо уповноважена особа є фізичною особою):

Вид документа _____________________________ Серія _______ № ____________ Ким виданий ______________

______________________________________________ Дата видачі: “______”________________________19___ р.

Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній клітинці дату, до якої діють повноваження)

Отримання інформації з системи реєстру

Діє до:


Зміни інформації щодо власника

Діє до:

Участь у зборах акціонерів

Діє до:

Отримання доходів по ЦП

Діє до:


Дані документу, який свідчить про повноваження уповноваженої особи ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Номер та дата реєстрації анкети уповноваженої особи - заповнюється реєстроутримувачем:__________________

Інформація про припинення повноважень (дата, підстава) - заповнюється реєстроутримувачем:_______________

_______________________________________________________________________________________________

4. БАЖАНА ФОРМА ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ ТА/АБО СЕРТИФІКАТІВ ІМЕННИХ ЦІННИХ ПАПЕРІВ (поставити відмітку у відповідній клітинці):




Особисто




рекомендований лист




Інше (вказати)_______________________________________


5. БАЖАНА ФОРМА ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ ЗА ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці):




Готівкою




банківським переказом




Поштовим переказом



6. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням юридичної особи) _______________________________________________________________________________________________

7. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ (проставляється обов'язково) “______”______________________19______р.


8. ПІДПИС ПРЕДСТАВНИКА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ, ЩО ЗАСВІДЧУЄ ДАНІ АНКЕТИ (проставляється обов'язково) _________________________/_____________________________________________________/

П.І.Б., посада М.П.

ПРИМІТКИ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА

_______________________________________________________________________________________________

РЕЄСТРАЦІЙНІ РЕКВІЗИТИ АНКЕТИ (ЗАПОВНЮЮТЬСЯ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧЕМ)

Реєстраційний номер





Дата реєстрації анкети




ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА, ЯКИЙ ЗАРЕЄСТРУВАВ АНКЕТУ

_________________________ /_____________________________________________________/

П.І.Б., посада

Якщо до анкети вноситься інформація про уповноважену особу необхідно окремо подати анкету уповноваженої особи.

В анкеті не передбачено визначення повноважень щодо переведення цінних паперів від імені власника тому, що вони не обліковуються на особових рахунках власників. Наявність таких повноважень підтверджується відповідними документами, які подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час здійснення такого переведення.

Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право підпису на документах юридичної особи. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.