litceymos.ru 1

Додаток 1

до Порядку прийняття в експлуатацію

закінчених будівництвом об'єктів


ЗАРЕЄСТРОВАНО

_________________________________________________

(найменування органу, який провів реєстрацію)


_____ _____________________ 20__ р. N ___________


__________ ______________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи)


М.П.


ДЕКЛАРАЦІЯ

про готовність об'єкта до експлуатації


__________________________________________________________________

(найменування закінченого будівництвом об'єкта відповідно


__________________________________________________________________

до будівельного паспорта або затвердженого проекту будівництва,


__________________________________________________________________

код об'єкта згідно з державним класифікатором будівель


__________________________________________________________________

та споруд ДК 018-2000; категорія складності)


1. Інформація про замовника


__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,


__________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий,


__________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника податків


__________________________________________________________________

(не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні


__________________________________________________________________

переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера



__________________________________________________________________

облікової картки платника податків та повідомили


__________________________________________________________________

про це відповідний орган державної податкової служби


__________________________________________________________________

і мають відмітку у паспорті); найменування юридичної особи,


__________________________________________________________________

місцезнаходження, код платника податків згідно з ЄДРПОУ


__________________________________________________________________

або податковий номер; номер телефону)


2. Інформація про керівника замовника - юридичної особи


__________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я та по батькові, номер телефону)

__________________________________________________________________


__________________________________________________________________


__________________________________________________________________


3. Інформація про відповідальну особу - інженера з технічного

нагляду (у разі наявності)


------------------------------------------------------------------

|Найменування посади, |Назва, номер та дата | Серія та номер |

|прізвище, ім'я та по | документа, що | кваліфікаційного |

| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |

| телефону |повноваження особи на| |

| |здійснення технічного| |

| | нагляду | |

------------------------------------------------------------------


4. Інформація про генерального підрядника (підрядника - у

разі, коли будівельні роботи виконуються без залучення

субпідрядників) (за наявності)



__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,


__________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий,


__________________________________________________________________

місце проживання, номер облікової картки платника


__________________________________________________________________

податків (не зазначається фізичними особами,


__________________________________________________________________

які через свої релігійні переконання відмовляються


__________________________________________________________________

від прийняття реєстраційного номера облікової картки


__________________________________________________________________

платника податків та повідомили про це відповідний орган


__________________________________________________________________

державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);


__________________________________________________________________

найменування юридичної особи, місцезнаходження,


__________________________________________________________________

код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)


5. Інформація про страхову організацію (за наявності)


__________________________________________________________________

(найменування, місцезнаходження, код платника податків згідно


__________________________________________________________________

з ЄДРПОУ або податковий номер, реквізити договору страхування)


__________________________________________________________________

6. Інформація про осіб, відповідальних за виконання робіт



------------------------------------------------

| Найменування |Назва, номер та|Види виконаних|

| посади, | дата видачі | під |

|прізвище, ім'я | документа, що | керівництвом|

|та по батькові,| підтверджує |відповідальної|

| номер | повноваження | особи робіт |

| телефону | особи на | |

| | виконання | |

| | робіт | |

------------------------------------------------


7. Інформація про генерального проектувальника

(проектувальника) (за наявності)


__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,


__________________________________________________________________

серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання,


__________________________________________________________________

номер облікової картки платника податків (не зазначається


__________________________________________________________________

фізичними особами, які через свої релігійні переконання


__________________________________________________________________

відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової


__________________________________________________________________

картки платника податків та повідомили про це відповідний


__________________________________________________________________

орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті);


__________________________________________________________________

найменування юридичної особи, місцезнаходження,


__________________________________________________________________

код платника податків згідно з ЄДРПОУ або податковий номер)



8. Інформація про відповідальних осіб генерального

проектувальника (проектувальника): головного архітектора

(інженера) проекту, особи, що здійснює авторський нагляд (за

наявності)


------------------------------------------------------------------

|Найменування посади, | Назва, номер і дата | Серія та номер |

|прізвище, ім'я та по |видачі документа, що | кваліфікаційного |

| батькові, номер | підтверджує | сертифіката |

| телефону | повноваження особи | (обов'язково |

| | | зазначається |

| | |з 1 червня 2012 р.) |

------------------------------------------------------------------


9. Інформація про проектну документацію (будівельний паспорт)


__________________________________________________________________

(назва, дата, номер документа про затвердження проектної


__________________________________________________________________

документації, результати експертизи проектної


__________________________________________________________________

документації (за наявності)


10. Інформація про дозвільні документи (повідомлення про

початок виконання будівельних робіт, декларація про початок

виконання будівельних робіт, інші документи у разі їх наявності)


------------------------------------------------------------------

| Назва документа, ким | Дата подання або |Номер документа |

| виданий або |реєстрації документа | |

| зареєстрований | | |

------------------------------------------------------------------


11. Інформація про об'єкт


Місцезнаходження об'єкта: ____________________________________


____________________________________

Дата початку будівництва: ____________________________________



____________________________________


Дата закінчення будівництва: ____________________________________


____________________________________


Строк введення об'єкта

(черги, пускового

комплексу) в експлуатацію: ____________________________________


____________________________________


11-1. Інформація про документ, що посвідчує право власності

чи користування земельною ділянкою, або договір суперфіцію _______

__________________________________________________________________


12. Техніко-економічні показники об'єкта (з урахуванням

результатів технічної інвентаризації)


Опис об'єкта:


несучі конструкції _____________________________________________;


огороджувальні конструкції _____________________________________;


фасади _________________________________________________________.


Перелік Холодне та гаряче водопостачання, водовідведення,

інженерного ліфт, сміттєпровід, опалення: централізоване,

обладнання пічне (необхідне підкреслити), вид індивідуальних

об'єкта опалювальних установок (зазначити)


Загальна

площа

будівлі,

кв. метрів _____________________________________________________


13. Характеристика житлових будинків (з урахуванням

результатів технічної інвентаризації) (за наявності)


Кількість поверхів _______________________________________________


_______________________________________________


Матеріали стін _______________________________________________


_______________________________________________


Кількість секцій

(за наявності) _______________________________________________



_______________________________________________


Кількість квартир у житловому будинку та їх площа


------------------------------------------------------------------

| Тип квартир | Кількість |Загальна площа,|Житлова площа, |

| | квартир | кв. метрів | кв. метрів |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|однокімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|двокімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|трикімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|чотирикімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|п'ятикімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|шестикімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|семикімнатних | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|восьмикімнатних | | | |

|і більше | | | |

|----------------+---------------+---------------+---------------|

|Усього: | | | |

|--------------------------------+-------------------------------|

|Загальна площа | |

|вбудовано-прибудованих | |

|приміщень житлового будинку, | |

|кв. метрів | |

------------------------------------------------------------------


Місця для постійного Загальна площа Кількість машиномісць

та тимчасового

зберігання

автотранспортних

засобів, їх

характеристика ______________ ______________________

Характеристика інших нежитлових приміщень (за наявності)



Загальна площа нежитлових

приміщень об'єкта, кв. метрів __________________________________


------------------------------------------------------------------

| Назва нежитлового | Функціональне | Загальна площа, |

| приміщення | призначення | технічні |

| | нежитлового | характеристики |

| | приміщення (для | |

| | житлових будинків) | |

------------------------------------------------------------------


14. Об'єкт має такі основні показники: потужність,

продуктивність, виробнича площа, протяжність, місткість, обсяг,

пропускна спроможність, кількість робочих місць тощо (заповнюється

щодо всіх об'єктів в одиницях виміру з урахуванням цільової

продукції або основних видів послуг):


------------------------------------------------------------------

|Основні показники |Одиниця виміру | За проектом |

| об'єкта | |-----------------------------|

| | |загальний | у тому числі |

| | | | пускового |

| | | | комплексу або |

| | | | черги |

------------------------------------------------------------------


15. На об'єкті виконано всі передбачені проектною

документацією згідно з державними будівельними нормами,

стандартами і правилами роботи. Обладнання встановлено згідно з

актами про його прийняття після випробування у визначеному

порядку.


Заходи з охорони праці, забезпечення вибухобезпеки, пожежної

безпеки, охорони навколишнього природного середовища і

антисейсмічні заходи, передбачені проектом, проведені в повному

обсязі.


Роботи з оздоблення фасадів та благоустрою території, строки

виконання яких перенесено через несприятливі погодні умови і які


будуть виконані:


------------------------------------------------------------------

| Перелік | Строки |Організація -| Керівник організації - |

| робіт | виконання | виконавець | виконавця |

| | | |-------------------------|

| | | | прізвище, | підпис |

| | | | ім'я, по | керівника |

| | | | батькові | |

| | | | керівника | |

------------------------------------------------------------------


Кошторисна вартість будівництва за затвердженою проектною

документацією ________ тис. гривень, у тому числі: витрати на

будівельно-монтажні роботи ________ тис. гривень, витрати на

машини, обладнання та інвентар _______ тис. гривень.


Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію

_____ тис. гривень, у тому числі: витрати на будівельно-монтажні

роботи _____ тис. гривень, витрати на машини, обладнання та

інвентар _________ тис. гривень.


ВВАЖАТИ ЗАКІНЧЕНИЙ БУДІВНИЦТВОМ

ОБ'ЄКТ ГОТОВИМ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ


З метою забезпечення ведення обліку повідомлень про початок

виконання підготовчих і будівельних робіт; декларацій про початок

виконання підготовчих і будівельних робіт; дозволів на виконання

будівельних робіт та відмов у їх видачі; анульованих дозволів;

переоформлених дозволів; декларацій про готовність об’єкта до

експлуатації; обліку сертифікатів та відмов у їх видачі відповідно

до Закону України "Про захист персональних даних" я, _____________

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)

даю згоду на оброблення моїх персональних даних.


Мені відомо, що за подання не в повному обсязі та


недостовірних даних, зазначених у декларації про готовність

об’єкта до експлуатації, встановлена відповідальність відповідно

до закону.


М.П.


_______________

Примітка. Кожна сторінка підписується керівником замовника або

замовником (для фізичної особи) та засвідчується

печаткою замовника (за наявності).