litceymos.ru 1




Главе Администрации района

С.П. Петрову

Фамилия Имя Отчество(если имеется) гражданина выразившего желание стать опекуном (полностью)

Паспортные данные гражданина выразившего желание стать опекуном Место проживания гражданина выразившего желание стать опекуном

Место прописки гражданина выразившего желание стать опекуном




Заявление

Прошу передать под опеку Фамилия, Имя, Отчество (при наличии ) (полностью) число месяц год рождения, его (ее) родители:

Мать, Фамилия имя отчество (при наличии ) (полностью), умерла дата смерти, о чем произведена запись акта о смерти за № от зарегистрировано в, лишена родительских прав, ограничена в родительских правах, признана безвестно отсутствующей, умершей решением какого суда от число месяц год решения суда и иное.

Отец, данные об отце в свидетельстве о рождении ребенка отсутствуют ил записаны со слов матери, Фамилия имя отчество (при наличии ) (полностью), умер дата смерти, о чем произведена запись акта о смерти за № от зарегистрировано в, лишен родительских прав, ограничен в родительских правах, признан безвестно отсутствующей, умершим решением какого суда от число месяц год решения суда и иное.

Обязуюсь нести ответственность за жизнь и здоровье ребенка, ежегодно предоставлять отчет о расходование денежных средств выделяемых на его (ее) содержание.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.


Число,месяц,год,

подпись гражданина выразившего

желание стать опекуном