litceymos.ru 1



В Асбестовскую городскую

молодежную избирательную

комиссию

от гражданина РФ

_______________________________

(фамилия, имя, отчество)


Заявление о согласии на назначение доверенным лицом


Даю согласие на назначение меня доверенным лицом избирательного объединения _______________________________________________________

наименование избирательного объединения, выдвинувшего список кандидатов

__________________________________________________________________


О себе сообщаю следующее:


Дата рождения: ____________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________

Образование:_______________________________________________________

Паспорт:___________________________________________________________

Место работы, должность, учебы, род занятий: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Адрес места жительства: ____________________________________________

Телефон: _________________________________________________________


Подпись __________________


«____» _____________ 20___г.