litceymos.ru 1

Директору МОУ СОШ № 23 г. Пензы

им. Героя РФ Сергеева А.А.

Бученковой Ольге Михайловне

_________________________________

_________________________________

проживающей (индекс) ____________

_________________________________

_________________________________

(прописка: ________________________

_________________________________ )

телефон: _________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу принять моего (мою) сына (дочь) ______________________________________

________________________________________________________________________________ (дата рождения) ________________________ в ______________________ класс Вашей школы.


« ____ » ______________ 20 __ г. Подпись __________________________


Ф.И.О. отца: _____________________________________________________________________

Образование: ____________________________________________________________________

Занимаемая должность: ____________________________________________________________

Место работы, адрес места работы, конт. телефон: _____________________________________

_________________________________________________________________________________


Ф.И.О. матери: ___________________________________________________________________

Образование: ____________________________________________________________________

Занимаемая должность: ____________________________________________________________

Место работы, адрес места работы, конт. телефон: _____________________________________

_________________________________________________________________________________


Какую внеклассную и внешкольную работу хотели бы Вы вести? _________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Как Вы относитесь к оказанию платных услуг для учащихся школы (учебных и внеклассных) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________