litceymos.ru 1

АНКЕТА СОЦІАЛЬНОГО ОПИТУВАННЯ НАСЕЛЕННЯ ПРО КУРІННЯ.

Дата заповнення: місце заповнення:



ЗМІСТ ПИТАННЯ

ВІДПОВІДЬ НА ПИТАННЯ,

ВАША ДУМКА.

1

Скільки вам років.




2

Якої ви статі.

А) чоловіча; Б) жіноча;

3

Де ви живете.

А) місті; Б) селі;

4

Ким ви працюєте чи навчаєтесь.




5

Ваші захоплення.




6

Чи курите ви взагалі.

А) так; Б) ні;

7

Якщо курите то з якого віку.




8

Причини куріння.

А) стрес;

Б) звичка;

В) задоволення;

Г) самоутвердження;

9

Яка у вас потреба в сигаретах на добу.




10

Чи можете ви жити без сигарети.


А)так; Б) ні;

11

Як впливає на вас відмова від куріння

А) викликає дратівливість;

Б) підвищена нервова збудливість;

В) порушується сон;

Г) бажання працювати;

12

Чи знаєте ви про шкідливість куріння.

А)так; Б) ні; В)догадуюсь;

13

Чи робили ви спроби кинути курити. (скільки разів)

А)так; Б) ні;

14

Чи є у вас симптоми курця.

А) ранковий кашель;

Б) сірість шкіри;

В) жовтизна пальців;

Г) жовтизна зубів;

15

Чи дратує ваше паління близьких.

А)так; Б) ні;

16

Чи подобається вам курити.

А)так; Б) ні;

В) є життєвою потребою;

17

Чи дотримуєтеся ви норм паління.

А) палите у відведених для цього місцях;

Б) палите будь де;

18

Якщо ви не палите то чому.

А) Із за переконання;

Б) Із за економії коштів;

В) Бережете своє здоров’я;

Г) Мішає вашому іміджу;

Д) Мішає вашому стилю життя;

19

Чи засуджуєте ви в курців бажання палити.


А)так; Б) ні;

В) ставлюсь пасивно;

20

Які сигарети ви курите.

А) дешеві; Б) дорогі;

В)ароматизовані;

21

Чи знаєте ви про наслідки куріння (рак легенів, бронхіт).

А)так; Б) ні;

22

Чи маєте ви співкурців по роботі, дому.

А)так; Б) ні;

23

Коли у вас зростає потреба в сигареті.

А) під час роботи;

Б) під час відпочинку;

В) під час читання книги, газети;

24

Чи обмежили ви кількість випалених цигарок.

А)так; Б) ні;

25

Чи збираєтесь ви кинути палити і з яких причин.

А)так; Б) ні;