litceymos.ru 1




           

Анкета кандидата до Табору Активної Реабілітації

за методикою Rekryteringsgruppen (Швеція)


Прізвище, імя , по-батькові __________________________________________________ ____________


Серія, номер паспорта ,ким ,коли виданий___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Серія, номер пенсійного посвідчення , ким , коли видане____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Ідентифікаційний код _________________________________________________________________________________


Дата народження (число, місяць, рік)_______________________________________________________________


Адреса (індекс, та повна адреса)____________________________________________________________________


Телефони: дом _________________________ Мобільний _____________________________________________________


e-mail ______________________________________________________________________________________

В якому році отримали травму? (захворювання) ___________________________________________________




Діагноз (рівень ушкодження) _____________________________________________________________________



Чи проходили раніше реабілітацію? Якщо так, то де і коли? ___________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Освіта чи професія до травми________________________________________________________________



Чим займаєтесь тепер: робота, навчання. (Не пишіть, що пенсіонер) _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________


Ви одружені / заміжня: ТАК НІ


Ваші умови проживання:


  • На якому поверсі проживаєте _____________ чи є ліфт ____________________________________




  • Чи є доступ до туалету ___________________ чи користуєтесь унітазом ______________________




  • Чи є архітектурні перешкоди для виходу на вулицю ___________________________________________


Чи маєте візок активного типу? ( зазначте модель)___________________________________________________________


Чи маєте відлежини або інші рани? (локалізація)__________________________________________________


Чи маєте контрактури? ( вказати де)____________________________________________________________


Чи є супутні захворювання? Які? (гіпертонія, гіпотонія, діабет, серцево-судинні захв., алергія, бронхіальна астма, запалення сечового міхура чи нирок , напади епілепсії, інше ) __________________________________________________________


_______________________________________________________________________________________________________________


Чи є протипоказання до фізичних навантажень? ______________________________________________


Ваш зріст __________ вага ____________


Чи необхідна Вам допомога в наступних випадках:




ТАК

ЧАСТКОВО

НІ

При чищенні зубів










При прийнятті їжі










При одяганні: верхньої частини тіла










нижньої частини тіла










взуття










При митті: верхньої частини тіла










нижньої частини тіла










При перевертанні на боки та живіт










При переміщенні із положення лежачи в положення сидячи










При переміщенні з ліжка у візок і навпаки










При сечовипусканні










При дефекації











Крім того потребуєте сторонньої допомоги при ______________________________________________

________________________________________________________________________________________


Якими засобами особистої гігієни Ви користуєтесь? (кондом, памперс, катетер, інше) ______________

__________________________________________________________________________________________________________


Чи були раніше учасником табору активної реабілітації? Якщо так, то де і коли? _________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________


Чому ви хочете стати учасником табору АР? Що хочете опанувати? _____________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________



Якщо раніше займались спортом, то яким? _______________________________________________


Чи займаєтесь спортом зараз? ____________________________________________________________


Чи володієте іноземною мовою? ________________ Якою? __________________________________


Від кого Ви отримали бланк анкети та дізнались про табір _______________________________________________________


Анкета розглядається тільки у випадку якщо є відповідь на ВСІ запитання.


Дата заповнення “_______” ___________________ 200___ року.


Заповнені анкети відсилайте на адресу організації та координатору таборів АР за методикою RG в Україні:


Фоміна Тетяна 99055, м.Севастополь, вул.Хрустальова 165,кв.8 (0692) 45-29-85 050-9174350 fomina7@rambler.ru

ВГОІ «Група активної реабілітації» gar_ukraine@meta.ua