litceymos.ru 1

Ф


орма №2

УТВЕРЖДЕНА на заседании


Бюро РОДП “ЯБЛОКО”

Решением № 750 от 21.11.2008 г.

РОССИЙСКАЯ объединенная демократическая

ПАРТИЯ «ЯБЛОКО»


место

для

фотографии

__________________________________ региональное отделение РОДП «ЯБЛОКО»

местное отделение ________________________________________________________

первичное отделение в ____________________________________________________

фракция ________________________________________________________________

ЛИЧНАЯ КАРТОЧКА ЧЛЕНА ПАРТИИ

ЧЛЕНСКИЙ БИЛЕТ №_____-___________


1.1. Фамилия

Имя Отчество

1.2. Пол ________ 1.3. Дата рождения «___» ____________ _______г. 1.4. Гражданство ________________

1.5. Серия и номер паспорта____________________________ кем и когда выдан_____________________________ ______________________________________________________________________________________

1.6. Домашний адрес (по месту регистрации)______________________________________________________

Индекс, субъект РФ, район, населенный пункт, улица, дом, корп., кв.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.7. Адрес для переписки ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

1.8. Телефоны ___________________________________________ е-mail:___________________________

домашний служебный мобильный

1.9. Место работы или учебы _______________________________________________________________

1.10. Должность по месту работы _____________________________________________________________

1.11. Образование

1.12. Специальность_______________________________________________________________________

1.13. Ученая степень, ученое звание ___________________________________________________________

1.14. Какую работу Вы могли бы выполнять в партии (нужное подчеркнуть): участие в разработке партийных программ / проектов, участие в обучающих программах консультантом, работа с интернетпроектами и СМИ, проведение социологических опросов, работа в избирательных комиссиях, агитационная работа, распространение материалов, ___________________________________


(иное)

2.1. Участие в органах власти (представительной, исполнительной, местного самоуправления, судебной):

______________________________________________________________________________________________________

(период полномочий, должность и название органа)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Участие в избирательных кампаниях в качестве (нужное подчеркнуть) кандидата, члена избирательной комиссии, наблюдателя, работника штаба по проведению избирательной кампании, агитатора, _______________________________

(иное)

Участие в избирательных кампаниях___________________________________________________________________

2.3. Дополнительные сведения, о которых желаю сообщить (семейное положение, национальность, вероисповедание, т.п.) ______________________________________________________________________________________


Даю согласие Партии «ЯБЛОКО» и региональному отделению на обработку и использование моих персональных данных, указанных в пунктах 1.1-1.12 и 2.3, в целях выполнения законодательства РФ о политических партиях, о выборах и для уставной деятельности, а также для обучения и повышения квалификации.


____” ________________201___ г. Личная подпись_______________________

3.1. Дата приема в члены Партии «____» ________ 201 __ г.

3.2. Номер решения и наименование органа, принявшего решение о приеме ________________________________

3.3. Сведения о регистрации в структурном подразделении ____________________________________________________


3.4. Сведения о занятии выборных должностей или выполняемой работе в Партии и Объединении «ЯБЛОКО»:

______________________________________________________________________________________________________

(период, должность или выполняемая работа)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.5. Сведения о приостановлении членства в Партии__________________________________________________________

3.6. Сведения о выбытии из Партии ________________________________________________________________________

3.7. Сведения об обжаловании решения об исключении члена из Партии_________________________________________

3.8. Дополнения _______________________________________________________________________________________

Подпись уполномоченного лица _____________/__________________/ дата внесения _________________________