litceymos.ru 1

Методы обследования при болевом синдроме

Обследование детей, поступивших в гинекологический стаци­онар с болями в нижних отделах живота, начинают с выяснения анамнеза, получения сведений о начале и развитии заболевания. Основное внимание должно быть обращено на локализацию бо­лей, их иррадиацию, время появления, характер и выраженность, продолжительность и интенсивность. Важно установить зависи­мость болевых ощущений от различных факторов (в покое, при движении, при вынужденном положении, при физическом напряжении, при дыхании и т.д.). Жалобы на боли в нижних отделах живота, повторяющиеся ежемесячно (до, после или во время менструации), позволяют думать о связи с циклическими измене­ниями в яичниках и матке. Боли в середине менструального цикла могут быть обусловлены синдромом овуляции. Постоянные ною­щие боли возникают при воспалительном процессе маточных труб, при тазовой плеторе, варикозном расширении вен малого таза. Острые боли в подвздошной области возможны при наруше­нии питания кисты яичника, при ее перекручивании и разрыве.

Боли могут быть связаны с экстрагенитальной патологией: острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, перитонитом, уро­логическими заболеваниями.

При объективном обследовании больных с подозрением на острые заболевания матки и придатков, помимо клинических, гинекологических и лабораторных методов, применяют допол­нительные исследования: рентгенографию желудочно-кишечно­го тракта, ультразвуковое исследование кишечника и внутрен­них половых органов, мочевыводящих путей и др.

Боли в области половых органов могут быть следствием трав­матических воздействий различной природы. При осмотре вы­являют степень повреждения вульвы, девственной плевы, влага­лища, уретры, мышц промежности, сфинктера прямой кишки.

В пубертатном периоде появление ежемесячных болей в нижних отделах живота может быть связано с отсутствием отвер­стия в девственной плеве (гинатрезия). Тщательный осмотр вхо­да во влагалище, а при необходимости и прокол девственной плевы помогут распознать эту патологию.


Острые боли в нижних отделах живота требуют выполнения бимануального прямокишечно-брюшностеночного исследова­ния. Для получения полноценной информации о состояниях внутренних половых органов исследование целесообразно прово­дить под наркозом. Расслабление мышц передней брюшной стен­ки, тазового дна, спокойное поведение больной обеспечит глубо­кую пальпацию матки, придатков, позволит выяснить величину, форму, консистенцию, подвижность обнаруженных образований.

Имеющиеся данные показывают высокую диагностическую ценность ультразвукового метода при выявлении кистозных и соединительнотканных эхоструктур, являющихся причиной бо­левого синдрома.

При аномалиях развития половых органов, сопровождаю­щихся затруднением оттока менструальной крови и болями, ре­комендуемый некоторыми авторами пробный прокол в предпо­лагаемое замкнутое влагалище допустим лишь при твердой уве­ренности врача в точной топографии матки, влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, маточных сосудов и мочеточников. Попытка «слепого »попадания пункционной иглы в замкнутую полость может привести к ранению пограничных органов. Поэ­тому такую манипуляцию целесообразно выполнять под контро­лем ультразвукового исследования при наблюдаемом продвиже­нии иглы с мандреном.

При наличии функционирующего дополнительного рога матки на эхограмме появляется образование, интимно прилега­ющее к телу матки. В ряде случаев матка и увеличенный руди­ментарный рог представляют одно образование с деформи­рованными контурами. При неправильном развитии половых органов рекомендуют провести исследование почек и мочевыделительных путей на предмет аномалий.

Наиболее частым показанием к лапароскопии у девочек явля­ются тазовые боли неясного генеза. Это может быть стойкая, не поддающаяся лечению, альгоменорея, непроходящие боли в меж­менструальный период или постоянные периодически обостряю­щиеся боли в течение всего менструального цикла. Всем детям и подросткам с острыми болями в животе при неясной клиниче­ской симптоматике для исключения острой хирургической пато­логии рекомендуется проведение экстренной лапароскопии. Эндоскопическая картина при остром вос­палении придатков характеризуется отечностью и гиперемией маточных труб, париетальной брюшины, мезосальпинкса. Некото­рые авторы отмечают относительно высокую частоту вовлечения в процесс яичниковой ткани, яичники при этом имеют шарообраз­ную форму, вероятно, за счет отека стромы, а также тусклый цвет. Развитие пиосальпинкса встречается редко.


Лапароскопия позволяет обнаружить развитие воспалитель­ного процесса в ампулярном отделе труб, который при прогрессировании может перейти в перитонит. При исследовании выявляют локальную гиперемию ампулярного отдела трубы, фимбрий, точечные кровоизлияния. При дальнейшем развитии заболевания появляются симптомы местного перитонита. Метод лапароскопии помогает дифференцировать острый аппендицит от воспаления внутренних половых органов. В этих случаях ран­няя диагностика острого аппендицита до деструкции червеоб­разного отростка исключает возможность возникновения пери­тонита. С другой стороны, выявление воспаления половых орга­нов предотвращает чревосечение.

Метод лапароскопии помимо воспалительного процесса позво­ляет выявить наличие субсерозной миомы матки, кисты яичников, пороков развития половых органов, поликистоза яичников. Дан­ные зарубежной литературы, а также отечественных исследований показывают, что с помощью лапароскопии у подростков можно выявить ряд патологических состояний половых органов, которые раньше считались характерными лишь для женщин репродуктив­ного возраста. В первую очередь, это касается малых форм наруж­ного эндометриоза.

При лапароскопии можно выявить варикозное расширение вен малого таза, которое часто сочетается с воспалительными изменениями половых органов и вызывает тазовые боли. Редкой патологией внутренних органов, сопровождающейся болевым синдромом, является дефект брюшины в области мезосальпинкса, а также заматочного пространства размером от 0,5 до 2 см. Эта патология может сочетаться с эндометриозом и воспалением половых органов. В настоящее время считают, что дефект брю­шины позадиматочного пространства встречается у 3,9—4,6% бо­льных с тазовыми болями и рассматривают их как вариант синд­рома Аллена—Мастерса. Появление крови в заматочном про­странстве в это время может быть причиной альгоменореи. Все это свидетельствует о том, что наличие болевого синдрома в об­ласти малого таза у девочек часто сочетается с органической па­тологией и не должно рассматриваться как временное нормаль­ное возрастное явление. Частота обнаружения патологии при эхографии составляет 77,3%. Если при ультразвуковом исследо­вании не обнаружено патологии половых органов, то показана лапароскопия. Она позволит обнаружить воспаление придатков матки, наличие спаечного процесса, выявить такие заболевания малого таза, как малые формы наружного эндометриоза, вари­козное расширение вен, дефект брюшины, ретроградный заброс менструальной крови. Использование лапароскопии при острых гинекологических болях у подростков позволяет выявить причи­ну тазовых болей и в ряде случаев предотвратить или, наоборот, произвести оперативное вмешательство.

Имеются публикации о новом информативном методе исследования, который мог бы быть успешно применен для обнаруже­ния гинекологической патологии у детей и подростков. Это маг­нитно-резонансная томография малого таза, позволяющая осуществить неинвазивную оценку тканей и органов без использования ионизирующей радиации. Он дает возможность получить не толь­ко изображение объекта, но и исследовать химические процессы, протекающие in vivo в тканях и микроструктурах исследуемого ор­гана. Четкость визуализации отдельных пластов эндо- и миометрия помогает врачу определить распространенность поражения тканей. Магнитно-резонансная томография яичников позволяет дифференцировать кистозное от солидного образования, отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.